COALICIÓN TARSAL

La coalición tarsal es la unión fibrosa (sindesmosis), cartilaginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis) entre dos o más huesos del tarso, que puede producir dolor y limitación de los movimientos del pie. En muchos casos puede pasar desapercibida, no genera sintomatología,  y darnos cuenta casualmente al hacerle una radiografía al paciente. 

Es una de las causas más comunes de pie plano rígido doloroso en la población pediátrica. Siempre que hay un pie plano rígido en el niño se valora si es una de las posibles causas. Una coalición tarsal no se da únicamente en la población pediátrica también se pueden producir en adultos solo que en estos casos en vez de ser congénitas pueden ser adquiridas. Por ejemplo a raíz de un traumatismo o una infección  que haya degenerado una articulación y se hayan fusionado.

Incidencia se estima entre 2-13%, incluso algunos autores al 16%, depende del sistema con el que lo hayan diagnosticado. Si simplemente utilizan una radiografía probablemente la incidencia que nos salga sea inferior al 2% si ya utilizan tomografía computerizada, resonancia magnética en ese caso la incidencia se eleva bastante.

Bilateral en el 50-60% de los casos. En muchas ocasiones se va a asociar a síndromes más generalizados. En niños sobre todo se plantea que sea congénita, hay antecedentes familiares con un patrón autosómico dominante que hace que se vaya heredando. En principio no hay diferencias entre sexo y raza, según a quien leamos algunos dicen que no hay diferencia y otros dicen que hay más en hombres que en mujeres.

Estas son las coaliciones tarsales mas frecuentes:

Calcaneoescafoidea (50%)

Astragalocalcánea (40%)

Lo más curioso de la calcaneoescafoidea es que el calcáneo y el escafoides no se articulan y eso va a limitar el movimiento del medio pie.

CLINICA

Aproximadamente en estas 2 engloban el 90% de las colaciones tarsales.

Solo un 25% va a ser sintomáticos mientras que el 75% de las coaliciones van a ser asintomáticas.

La manifestación de las coaliciones tarsales aparecerán según la osificación de los huesos y por eso vamos a encontrar distintas edades. Por eso con la sintomatología nos podremos guiar por que tipo de coalición es.

Calcáneo-escafoidea se manifiesta entre los 8 y 12 años mientras que la astrágalo-calcánea entre los 12-16 años, el patrón típico es un adolescente.

Las barras cartilaginosas o fibrosas son las más sintomáticas. Generalmente las óseas van a limitar el movimiento y las cartilaginosas o fibrosas van a ser las mas dolorosas.

Se caracteriza por un dolor mecánico, los padres van a referirse con que no le gusta hacer deporte y que se quejan de dolor y cansancio y que no quieren andar porque presenta un dolor mecánico. A veces la sintomatología empieza con un incremento de peso o de actividad física.

Si tenemos unos huesos fusionados nos vamos a encontrar una limitación de movilidad que es lo más llamativo. Hay un autor que dice que en estos casos observamos unos espasmos de los peroneos que produce la coalición.

También se dice que es un sistema de defensa porque le resulta doloroso el movimiento de supinación se produce un espasmo de los peroneos para bloquear el movimiento. No en todos los casos de coalición tarsal hay un pie plano, lo podemos encontrar también en pies cavos. Un espasmo de los peroneos no indica necesariamente que sea una coalición tarsal.

Cuando valoramos el calzado no hay que fijarse solo en el desgaste ni en la suela, también hay que fijarse en el corte porque la posición del pie va a ir deformando el calzado. Por ejemplo si yo tengo mucha pronación el calzado por la parte medial va a quedar hundida.

El dolor es lento y progresivo, se exacerba con el ejercicio y disminuye con el reposo. Tienen dolor a la palpación distal del maléolo lateral en la zona del seno del tarso si tenemos una coalición calcáneo-escafoidea. Mientras que vamos a encontrar el dolor por la zona medial si la coalición es astrágalo-calcanea al nivel del sustentaculum tali. Dolor en la  zona mediotarsiana. Aparece tras actividad o un pequeño trauma (esguinces de tobillo). Dolor al caminar por un terreno irregular, saltar, correr. Puede ocasionar marcha antiálgica por el dolor. En la exploración nos vamos a encontrar restricción a la movilidad  a nivel mediotarsiano y subastragalino también en función del tipo de coalición que presente.

Para ello bloquear bien la posición y movilizar lo que provocara dolor. Si tenemos unos huesos que están fusionados y no tenemos articulación el paciente va a caminar compensando con las articulaciones vecinas y eso a la larga va a provocar dolor y desgastes degenerativos que vamos a encontrar en las articulaciones adyacentes.

También hay una incapacidad para supinar el retropié. El test de puntillas es una de las pruebas típicas que se les va a realizar.

En el Heel Rise Test no se observa la rotación de tibia y rótula al elevar la zona medial del antepié. En el caso de una coalición tarsal es adaptativo el espasmo de los peroneos, no es la causa de ese pie plano.

POLIOMELITIS TRATAMIENTO ORTOPODOLOGICO

La enfermedad es producida por el virus polivirus, es una enfermedad contagiosa, consiste en una infección del sistema nervioso central, donde en la medula espinal hay una destrucción de las neuronas motoras, solo entre un 0.1-2% llegan a una parálisis flácida, es asimétrica, y suele haber una mayor porcentaje de afectación del miembro inferior.  Se considera erradicada en América y en Europa, lo más común es que veamos las secuelas de esta patología, por tanto para ver casos y además que sean agudos tendremos que viajar al extranjero como normal general, y suele afectar a niños entre los 4-15 años. 

A continuación nos vamos a centrar en el tratamiento ortopodologico, según el tipo de afectación que tengan se pueden utilizar diferentes tipos de tratamiento;

Uno seria la aplicación de férulas, que tiene como objetivo proteger las articulaciones del pie, tobillo, rodilla, cadera. Porque estos individuos van a cargar el miembro sano, siempre y cuando solo ha habido la afectación (parálisis) de uno de los miembros, y eso dará lugar a la presencia de dolor o trastornos degenerativos. Otro objetivo va a ser  intentar estabilizar la fase de apoyo, y como en muchos de los casos se va a producir un pie en equino otro de los objetivos va a ser salvar el suelo en la fase de oscilación,  evitando que se dé una marcha en guadaña o en stepagge. Por tanto la conclusión seria restablecer o conseguir tener un correcto patrón de la marcha, para existen diferentes tipos de férulas:

AFO, que son las más habituales. Y podemos encontrarnos diferentes:

1 AFO con refuerzo posterior (o también conocido como el “El rancho de los amigos”) servirá cuando el paciente presente un pie en equino, pueden controlar la pronación o la supinación que va a depender de como confeccionemos los laterales de nuestra ortesis, va a frenar ligeramente el desplazamiento de la tibia sobre el astrágalo, para poder ponerla tiene que haber un cierto control por parte del paciente se emplean cuando la parálisis no es muy grave, sin embargo en pacientes que cursan con mucha parálisis no sería la más adecuada.

2 AFO fija de tobillo, presenta unos laterales más altos, fija más la posición del pie, se utilizan cuando hay una mayor afectación y en tobillos dolorosos, pero nos veremos obligados a colocar un balancín en el calzado para ayudar en la fase de despegue. Sin embargo cuando mi paciente presente una parálisis en el cuádriceps estará contraindicado el uso de esta ortesis, y lo que le tenemos que colocar es una férula de reacción del suelo (estas la que hacen son tirar la tibia hacia atrás y obliga a estirar la rodilla).                                                            

3 AFO con tobillo de plástico articulado, ventaja que presenta es que controla mejor la flexión plantar (5 grados) y dorsal (10 grados), lo que le permitirá al paciente tener una marcha más normal.

Estas 3 son termoconformadas, realizan menor presion pero pero tiene el inconveniente de una alta sudoración del pie.

4  AFO con bitutor metálico, ventaja que presenta es que las articulaciones las podemos poner donde queramos y se pueden regular, podemos colocar un freno para la flexión dorsal y otro para la flexión plantar (normalmente suelen controlar mejor la flexión plantar que la dorsal) también se emplean cuando hay edemas fluctuantes, es decir cambian mucho el volumen de la pierna (con esta puedo hacer pequeños ajustes mientras que con las termoconformadas NO) además suelen requerir de alguna modificación en el calzado.

5 KAFO, articulación de Klenzak, que actúan a nivel de la rodilla, porque podemos encontrarnos a pacientes que presente una parálisis del cuádriceps, estos individuos suelen presentar una hiperextensión de la rodilla. Y encontramos una bota interior moldeada, es un polietileno que ayuda a controlar la posición, se realizan siempre sobre un molde para garantizar el contacto total (esto ayuda a repartir las presiones)

También encontraremos combinaciones, como puede ser la colocación de un AFO y sumarle una articulación de rodilla, según las necesidades de cada paciente.

Hoy en día las ortesis suelen fabricarse de materiales termoplásticos, porque son más ligeros y se pueden reforzar con fibra de carbono, el problema que suelen presentar estos pacientes es que tienen una edad de 30-40 años y eso hace que en muchos casos estén acostumbrados a llevar una ortesis de acero con las cinchas y sean reacios de repente a cambiar, y en algunos de los casos se sigue manteniendo ese tipo de ortesis más vieja aunque no sea lo habitual.

También se colocaran soportes plantares (por ejemplo yo puedo incluir en soporte plantar dentro del AFO), alzas y haremos modificaciones en el calzado. Generalmente se va a producir una dismetría ocasionada por la atrofia de los miembros inferiores, y normalmente va a ser una  dismetría real (va a medir menos un segmento que el otro). Por tanto el objetivo es compensar la pelvis, otro objetivo es mantener o mejorar la función del pie, redistribuir las presiones y cargar el mismo peso en ambas piernas. Cuando compensamos la diferencia entre las dos piernas lo hacemos al 80%.

Cuando la discrepancia es poca podemos colocar alzas internas, altura máxima en el interior del calzado 1 centímetro, recordamos que tenía que apoyar todo el talón y que mediamos la altura al nivel del maléolo peroneal, y la altura va descendiendo según como nos acercamos a la cabeza de los metas. Cuando tenemos que compensar más porque existe una mayor discrepancia lo mejor seria mediante el tacón.

En otras ocasiones además de tratar esas discrepancias vamos a tener en cuenta la distribución de las presiones, para ello tomar el molde en la posición del pie en equino que presente el individuo, es importante conocer la inclinación para que la correcta realización por parte del técnico ortoprotesico, y para ello tendremos presente la línea perpendicular y paralela al suelo en la articulación del tobillo. Otras técnicas que podemos encontrar son modificaciones en el calzado que llevan incorporadas las alzas.

RESUMEN: el tratamiento ortopodologico va dirigido

·         Evitar o mantener las deformidades óseas.

·         Proporcionar estabilidad al miembro afectado.

·         Disminuir sobrecargas en el pie.

·         Aumentar la funcionalidad del pie y la pierna.

SINDROME DE DOWN TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO

El síndrome de down, es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 en vez de los dos habituales, por ello se denomina también trisomía del par 21. Se caracteriza por la presencia de un grado variable de discapacidad cognitiva y unos rasgos físicos peculiares que le dan un aspecto reconocible. No todas las personas que cursan con síndrome de down presentan las mismas características, y además existen diferentes grados de afectación.

No se conoce con exactitud las causas que provocan el excesivo cromosómico, pero sí que existen unos factores predisponentes que son;

- Madre que presente una edad superior a los 35 años.

- Radiaciones como puede ser el TAC, RX…

- Virus, agentes químicos…

- Antecedentes familiares

La incidencia de esta patología es de 1/200 embarazos, en el 40% de los casos se producen abortos espontáneos y suele ser más frecuente que se de en el sexo masculino. Las personas con síndrome de down tienen una probabilidad mayor que el resto de la población de padecer algunas enfermedades, especialmente del corazón, sistema digestivo, sistema endocrino, debido al exceso de proteínas sintetizadas por el cromosoma de más.

 A los podólogos lo que realmente nos va a importar son las características que presentan a nivel del aparato locomotor, y son:

- Hipotonía muscular: va a condicionar como se van a mover y la posición que adquirirán los músculos del miembro inferior.

- Hiperlaxitud ligamentosa: ligamentos no van a tener suficiente fuerza para mantener la posición, de aquí se dará una de las características más importantes para nosotros la presentación de un pie plano

- Presentan extremidades cortas respecto al tronco, y generalmente se asocia con una talla más baja.

- Presentan un retraso en el desarrollo motor, veremos que la edad a la que empiezan a andar se da más tarde que en la de un niño normal.

 - En algunos casos suele asociarse a la presencia de obesidad, esto más la hipotonía y la hiperlaxitud hacen que se más favorable el desarrollo de un pie plano.

Alteraciones ortopédicas más frecuentes que vamos a encontrar en el síndrome de down:

- El pie plano-valgo, es la más importante y se da entre el 80-95% de los casos.

- Inestabilidad cervical, esta produce nauseas, vómitos, problemas de equilibrio… y es considerado una de las alteraciones más invalidantes.

- Las escoliosis, cifosis o ambas son también muy características, asociado a la falta de tono a nivel de abdominales que favorece el desarrollo de problemas de lordosis.

- Tenemos la luxación congénita de cadera, luxaciones recidivantes, epifisiolisis de la cabeza femoral, enfermedad de Perthes u osteoartritis, también se van a asociar como patologías (estos individuos no nacen con estos problemas, pero debido a la falta de tono muscular y la hiperlaxitud ligamentosa que junto con mecanismo de compensación van a favorecer a la larga a la aparición de estas patologías)

- Se suele asociar a un valgo de rodilla y luxación recidivante de rotulas. Que cuando son acentuados acaban con tratamiento quirúrgico.  También suele asociarse un genu recurvatum (que es lo mismo que una hiperextensión de rodilla) debido a la presencia de valgo de rodilla y hiperlaxitud, también hay descritos casos de genuflexo producido por acortamiento de isquiotibiales.

- A nivel digital encontraremos la sindactilia, metatarsus valgus, metatarsus primus valgus, nos podemos encontrar tanto un hallux valgus como varus y va a depender de la edad. Y en algunas ocasiones un pie zambo(es un pie equino-varo).

El tratamiento comienza con una estimulación precoz, donde intervienen los profesionales de la fisioterapia, con el fin de potenciar esa musculatura. Hay que tener en cuenta en estos pacientes que presenta una mayor tolerancia al dolor y también presenta una menor capacidad para expresar o comunicar ese dolor.

A nivel podológico nos va a interesar;

1  Por qué van a presentar problemas de equilibrio durante la marcha, y uno de los puntos importantes seria la elección de un correcto calzado, con fin de dar equilibrio y estabilidad. El calzado debe ser cómodo, que sea amplio, que tengan un buen contrafuerte en la parte del retropié, que la suela sea suficiente flexible a nivel de las cabezas metatarsianos para que pueda hacer el despegue pero tampoco se tiene que retorcer y  que tenga un buen enfranque. Un aspecto que tendremos en cuenta en el calzado es el desgaste, observaremos la suela, el corte, la presentación de pliegues, sin embargo hay detalles que no se tienen en cuenta como puede ser el desgaste de la puntera en el caso de los niños, o el desgastes del tacón de la parte posterior debido a que el individuo pasa muchas horas conduciendo.

2 También encontraremos a nivel digital un hallux varus, hallux valgus (generalmente ya en la adolescencia debido sobretodo a la posición en el calzado) sindactilias, polidactilias, el pie en sandalia (que es la separación entre el 1 y 2 dedo)

3 Tendremos en cuenta en la marcha de estos pacientes, que presenta un desarrollo neurológico más lento y además tienen una hipotonía muscular, eso va a producir desde el nacimiento que tengan que hacer más esfuerzo para elevar el tronco, controlar la posición de la cabeza, por ello la deambulación suele empezarse entre los 20-24 meses (lo fisiológico es a los 12 meses, es casi el doble, y en un 25% de los casos habrán individuos que lo harán pasado los 25 meses). Además hay una mayor base de sustentación y eso se presenta con una rotación externa de las caderas y una extensión de las rodillas con la finalidad de estar más estables. Otra cosa que se observa es que la fase de apoyo dura más tiempo. Otra característica es que presenta menos picos de presión y eso se debe a que hay una mayor superficie de contacto con el suelo, y presenta más presión en la zona de mediopie y antepie interno.

4 En la exploración física valoraríamos; los hombros veremos si tiene uno más alto que otro, ya que se suele asociar con escoliosis o cifosis. Luego valoraremos las caderas a ver si presenta una buena inclinación, si están las dos al mismo nivel, si presenta rotaciones, si existe algún problema de congruencia articular. En la valoración de las rodillas tendremos en cuenta la presencia de un genu valgo, o un genu recurvatum o flexo. Y por último valoraríamos los pies, que lo más típico es un pie plano-valgo, será un pie laxo. En la exploración realizaremos:

- El test de Jack

- El signo de muchos dedos

- El test de puntillas (heel rise test)

5 Generalmente el tratamiento que se suele mandar son ortesis plantares, algunos autores colocan férulas para las rodillas para corregir el genu valgo, pero otros autores son partidarios de colocar una cuña en la ortesis plantar que colocar una férula. Lo que sí que coinciden casi todos los autores es que antes de ponerse a trabajar es realizar mucho trabajo con los fisioterapias, con el fin de que hasta no se consiga una marcha independiente no colocar las ortesis plantares.

Podremos emplear ortesis de silicona (por ejemplo para tratar un hallux valgus para evitar el roce con el calzado), estas más que corregir tiene una función de prevención.

Podríamos utilizar AFO (llegan hasta la altura del tobillo),  cuando tenemos  mucha pronación y no podemos controlarlo con una ortesis plantar, colocaremos un AFO que al subir más ayuda a controlar mas. 

¿QUE OTRA CLINICA PODRIAMOS VER EN PACIENTES CON MACROANGIOPATIA?

La otra clinica que podemos apreciar en pacientes con macroangiopatia es:

• Palidez
• Frialdad
• Ausencia de vello
• Engrosamiento ungueal (onicocausis, onicogrifosis).

El edema NO es específico de una vasculopatia.

Ante la sospecha de la existencia de una macroangiopatía en un paciente, debemos hacer un estudio de su estado vascular, y lo haremos con pruebas como:

• Isquemia plantar o Samuels: Decúbitro supino + flexión de cadera de 45º =>pedimos al paciente que realice una flexión dorsal y plantar continuado...a mayor claudicación intermitente, más pronto cursará el dolor de la pantorrilla y más rápido aparezca un color pálido del pie. ESTO ES POR CAUSA DE NO TENER BUENA IRRIGACIÓN DEL PIE.

• Pulsos: 

a) Art. tibial posterior*

b) Art. Pedia*

c) Art. Poplítea*

d) Art. inguinal

*COMPROBAR SIEMPRE

En ocasiones los pacientes diabéticos tienen pulso a nivel del hueco poplíteo, y si tengan pulso en tibial posterior y pedio, por lo que estos pacientes serían susceptibles de poder intervención venosa.

LA AUSENCIA DE PULSO EN LA ART. TIBIAL POSTERIOR ES MÁS CRÍTICA, YA QUE LA PEDIA PUEDE SER POR VARIACIONES ANATÓMICAS.

           

• Tiempo de llenado capilar: Aplicar presión en la lámina ungueal, y comprobar el tiempo que tarda en recuperar la coloración sana...

Con pacientes con engrosamiento ungueal NO se puede realizar esta prueba, ya que no veríamos el llenado capilar.

• Doppler: escuchar la onda trifásica que indica ausencia de patología, y tener en cuenta que cuando escuchamos una onda bifásica o monofásica podemos sospechar de una arteriopatía.

La sonda debe ser de 8 MHz, BIDIRECCIONAL

• Indice Tobillo Brazo (ITB) ó Indice de YAO: es obligatorios una vez al año a aquellos pacientes diabéticos de larga evolución. Nos dará información de si llega suficiente sangre a las zonas distales del cuerpo.

ITB = TAS_tobillo / TAS_brazo

            Nota: los valores normales son de 0,9 a 1,29

ITA>1,3 significa que la arteria está muy rígida y que hay que hacer más presión para poder obtener la presión sistólica, y por lo tanto está informando de una calcificación de la capa intima de la arteria.

No sabremos si está ocluida o no, SOLO sabremos que está rígida, y por lo tanto la prueba que tendremos que realizar será la IDB (índice dedo brazo).

• Índice Dedo Brazo (IDB): Prueba de elección si el ITB> 1,3 por existir una calcificación arterial.

           Sonda de 10MHz, y un manguito (2,5 cm) especial para el dedo.

IDB<0,2 se hace bypass o esten ya que con esos valores el miembro no es viable.

          Si no se puede hacer la prueba IDB, se puede medir la presión transcutanea de oxígeno.

Actualmente se comercializa un equipo llamado SysToe que viene con un manguito especial para la arteria digital, y a traves fotofletismografía nos permite conocer la presión arterial digital. Directamente facilita el valor de IDB.

Con ITB>1,3 hay que hacer un IDB ya que las arterias pedias NO se suelen calcificar. El IDB da más información de la obstrucción del sistema arterial de un paciente, más que la ITB (sobre todo en pacientes con ITB>1,3).

• Arteriografía: Si no podemos hacer un IDB la opción más recomendable es derivarlo al cirujano arterial para someterse a una prueba de contraste (arteriografía).

PROBLEMA: el contraste afecta al riñón, por lo que hay que tener cierto cuidado en pacientes con afectación renal. (Por ejemplo: Creatinina ALTA).

Revascularización a través de un bypass (puente entre dos arterias) para evitar pasar por el tramo de la arteria.

Se hace un BYPASS (normalmente se hace con la safena interna) o un ESTEN (“malla” que permitirá que el flujo sanguíneo sea mayor).

DOLOR EN RESPOSO DE MÁS DE 2 SEMANAS DE EVOLUCIÓN Y PRESIÓN ARTERAL DE TOBILLO <50 mmHg ó 30 mmHg.

          LESIONES TISULARES PRESIÓN ARTERIAL <70 ó 50 mmHg.

TRATAMIENTO PIE PLANO INFANTIL

- Pie Plano Infantil Flexible sin condiciones asociadas, asintomático y funcional: Antes de los 8 años no hay que tratarlo. Fisiológico. Revisiones anuales.

- Pie Plano Infantil Flexible con condiciones asociadas, sea o no sintomático y sea o no funcional: Antes de los 8 años lo consideramos no fisiológico y debemos tratarlo.

- Pie Plano Infantil Semiflexible con condición asociada o factor etiológico, sea o no sintomático y sea o no funcional: Se considerara no fisiológico y tenemos que tratarlo.

- Pie Plano Infantil Rígido con factor etiológico, sea o no sintomático y sea o no funcional (siempre será no funcional porque las pruebas “heel rise test” y “test de Jack” están alteradas): Tenemos que tratar.

                            

Tratamiento en Pie Plano Infantil semiflexible y flexible

Los objetivos del tratamiento ortopédico son: Mejorar el pronóstico biomecánico del PPI y hacer que el desarrollo fisiológico sea normal.

Independiente del grado de flexibilidad hay que actuar sobre 2 “ítems”:

- Sobre el factor etiológico / factor de progresión.

- Actuar con una ortesis invertida de Blake acompañado de un medial heel skive

Ante un Pie Plano infantil flexible no fisiológico que presente alguno de estos factores, no pondremos ortesis (antes de los 8 años) siempre que sepamos que podemos eliminar ese factor de progresión al 100%:

- Retracción aquilea: Buen pronóstico si hay un buen tratamiento rehabilitador. 

- Genu valgo: Presenta buen pronóstico cuando sea flexible, no mayor de 8 años de edad y si se asocia tratamiento ortopédico o rehabilitador con posible uso de férulas nocturnas y no exista ni hiperlaxitud ni obesidad asociadas al Genu valgo, porque darían mal pronóstico. 

- Hiperlaxitud: No podemos actuar sobre ella. Pondriamos plantillas 

- Metatarsus aductus: Pronostico muy bueno si es flexible y si es el único factor que se presenta. 

- Astágalo oblicuo: Tiene un mal pronóstico. Plantilla. 

- Obesidad: Si hay una predisposicion genetica no se puede. Debemos poner plantillas. 

- Torsiones tibiales o femur: No corregible. Uso plantillas 

- Escafoides accesorio: Plantilla 

- Dismetría: Si es corregible.

Solo son eliminables al 100% retracción aquilea, metatarsus aductus y disimetría. (No necesitan plantillas)

Tratamiento en Pie Plano Infantil rígido

- 1º opción quirúrgico: No se puede operar antes de los 8 (la edad ventana de actuación 8 a 12)

- Si no se quiere operar: Ortesis de balance invertido pero con muy poca inversión.

PRONÓSTICO BIOMECÁNICO DEL PIE PLANO INFANTIL

Utilizando las pruebas biomecánicas que utilizamos en adultos la aplicamos en niños:

-          Heel Rise Test.

-          Test de Jack.

-          Test de pronación máxima.

-          Test de resistencia a la supinación.

-          Test elevación primer radio.

-          Localización eje ASA (Kirby).

-          Test de las cartas o test de Naipes.

Valoramos si la biomecanica del niño es compatible con la normalidad.

Si en las pruebas detectamos alguna anomalía lo normal es que empeoren con la edad.

Antes de los 8 años todas esas pruebas deben ser normales, si alguna de estas falla lo clasificariamos como pie no funcional.

Con estas pruebas determinaremos tambien si el pie es rígido o no. Mientras más pruebas esten alteradas más rígido es. Mientras más flexible menos pruebas alteradas.

Es recomendable no hacerlas en niños menores de 6 años por la dificultad añadida y además estas pruebas no están validadas en niños.

Estas pruebas no tienen evidencia científica pero si eficacia clínica.

Diagnóstico

Podemos dar diagnostico en base a la funcionalidad (por las pruebas biomecánicas) o en base a la flexibilidad (por las maniobras clínicas):

PPI rígido

- El PPI rígido solo es un 5% del total de pies planos.

- Independiente de la edad (antes de los 8 años) cualquier PPI rígido es patológico.

- Las más importantes son las coaliciones tarsales

PPI flexible

- 80% de los casos

- Fisiológico antes de los 8 y pasados los 8 debería desaparecer. Antes de los 8 años debería ser asintomático, funcional y no presentar condición asociadas (si no fuera así seria patológico).

Condiciones asociadas: Condiciones que hacen que el pie plano no desaparezca pasados los 8 años:

Si el PPI flexible, funcional antes de los años pero que presente alguno de estos factores, debemos tratar

- Retracción Aquilea (acortamiento de la musculatura) no es lo mismo que equino de Gastronémio, la diferencia es el grado de movimiento en flexión dorsal de tobillo.

Si tiene entre 0 a 5 ª se le llama Equino de Gastronémio (pie plano infantil semiflexible), si tiene entre 5 a 10º es Retracción Aquilea (pie plano infantil flexible). (medir sobre los 8 años)

- Hiperlaxitud: Es fisiológica hasta los 6 – 8 años excepto si presenta historia familiar previa, si existe se considera patológico.

Para valorarla se utiliza la “Escala de Beighton” (valora síndrome de hiperlaxitud en adultos) y “Escala de Brighton” para diagnosticar el signo de hiperlaxitud. No son validos en niños.

Se considera fisiologica hasta los 6 a 8 años de edad. Pero no debe tener historia familiar previa de hiperlaxitud, porque si tuviera se le consideraria patológica.

“Escala de 10º“: Valora la hiperlaxitud en todo el cuerpo, según los criterios positivos se gradúa en grados del 1 al 4. En niños menores de 6 años deben tener grado 3 o menor y a partir de los 8 años grado 2 o menor (Nosotros utilizaremos esta forma de medición).

- Obesidad: Valorable con el IMC (índice masa corporal). 

- Torsión tibial interna y externa y fémur interna y externa: Cualquier niño que tenga patología en alguna de sus torsiones y tiene pie plano (aunque sea flexible) cuando cumpla 8 años su pie plano no habrá desaparecido.

 - Genu valgo: Valorable con la separación intermaleolar (Max 10 cm a los 6 años). Dato que da a error por la altura variable de los niños.

 - Metatarsus aductus: Si el niño lo tiene su pie plano, aunque sea flexible, no desaparecerá. Mas grave cuanto menos flexible sea el metatarsus aductus.

 - Astrágalo oblicuo: Si así lo tiene no desaparecerá el pie plano.

 - Escafoides accesorio: No demostrado del todo científicamente. No determina si el pie plano se conservara o no. Además antes de los 8 años el escafoides no está totalmente formado. 

- Dismetría: Discrepancia de longitud entre un miembro y otro. Uno de los pies se aplanara por ser mas largo que el otro. 

- Deficiencia de extensores: No demostrado

  

PPI semiflexible

- 15% de los casos

- Independiente de la edad se considera no fisiológico.

- Si o no sintomático y normalmente no es funcional.

- Algún factor etiológico del rígido y algún factor de progresión del flexible.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL PIE PLANO INFANTIL

Las principales son el estudio de la huella, estudio de la marcha y el estudio radiológico 

El estudio de la huella no nos sirve de nada

 Estudio radiológico

La radiografía sólo se realiza en estos tres casos: 

- En caso de que exista PPI flexible de larga evolución (+2 años sin mejoría)

- PPI rígido (heel rise test y test de jack positivos)

- En casos de sintomatología asociada a PPI (aún siendo flexibles)

Las proyecciones que debemos hacer son 2: la dorso-plantar (antero-posterior) y la lateral en carga.

Las radiografías deben tomarse en carga, con ángulo de Fick y base de sustentación normal, es muy importante.

 Sobre las proyecciones debemos valorar ángulos y hacer un estudio de la imagen.

 Si las radiografías no están hechas bajo el protocolo anterior (base de sustentación, en carga y con el ángulo de fick), no podremos valorar los ángulos, que son imprescindibles para estudiar y diagnosticar el pie plano infantil. En cambio, si podremos valorar el estado óseo, articular y el grado de osificación. 

Radiografías laterales 
Angulo inclinación astrágalo:

- Mide el eje del astrágalo respecto del suelo.

- Nos informa del grado de flexión plantar del astrágalo.

- En PP estará aumentado. A mayor flexión plantar del astrágalo peor pronóstico.

- En niños pequeños el seno del tarso no se verá. Sólo se ve cuando la osificación es buena.

- Para el diagnostico del astrágalo vertical congénito y oblicuo.

 El astrágalo vertical congénito es causa de pie plano infantil rígido: 90º (perpendicular respecto al suelo).

 El astrágalo oblicuo es causa de pie plano infantil flexible o semiflexible: Ángulo aumentado pero sin llegar a los 80º - 90º.

 Angulo inclinación calcáneo:

- Mide tangente inferior al calcáneo respecto el suelo.

- En un PP el calcáneo estará casi o paralelo al suelo, a mayor paralelismo, mayor grado de retracción o acortamiento de la cadena muscular posterior.

Angulo inclinación M1:

- Valora el eje diafisario M1 respecto del suelo.

- En un P. plano estará disminuido porque las fuerzas reactivas del suelo dorsiflexionan M1.

- A menor grado de ángulo de inclinación M1, mayor será la deformidad en dorsiflexión del antepié.

 Línea de Cyma:

- No hay datos de evolución según la edad.

- En condiciones normales tiene formar de “S” alargada, se forma entre la articulación Astrágalo-Escafoidea y Calcáneo-Cuboidea.

- Valora la congruencia entre el retropié y el mediopie y no hay datos de evolución según la edad.

- Si existe mucha supinación, mas recta estará la línea Cyma. A mayor pronación mas curvada y no se podría pintar de un trazo.

Línea de Schade:

- Es la prolongación del eje del astrágalo sobre el eje diafisiario de M1.

- En condiciones normales debe ser la misma línea (misma inclinación M1 y astragalo).

- Si existe PPI, la columna posterior plantaflexiona, la columna anterior dorsiflexiona y por tanto el eje del astrágalo y de M1 estaría angulado, no estarían  las líneas paralelas.

- Si el ángulo diverge entre ellos más de 15º de angulación el pronóstico será malo (tratamiento quirúrgico).

Costa Bartani Interno (CBI):

- Mide el grado de colapso del arco interno (ALI).

- Punto más inferior de la articulación astrágalo - escafoidea (más inferior del astrágalo en niños).

- Punto más inferior de los sesamoideos (en niño se cogeria cabeza de M1).

- Se miden 3 puntos (en niños).

- Es uno de los ejes que la bibliografía da más importancia.

- También está descrito el CBE para medir el colapso del ALE.

- Ángulo normal en 115º y 130º.

- En un pie plano infantil está aumentado

Ángulo astrágalo-calcáneo: 

- Formado por el eje del astrágalo respecto al del calcáneo.

- Mayor ángulo produciría mayor componente de divergencia astrágalo-calcánea y mayor grado de aplanamiento del astrágalo.

- Ángulo aumentado es compatible con pie plano infantil.

Radiografías dorso-plantares en carga

Ángulo metatarsus aductus:

- Valora el eje del mediopié respecto a segundo metatarsiano.

- Valora el grado de ADD del antepié.

- No es un ángulo característico-específico de PPI (como los anteriores), pero el M. Aductus tiene relación directa con PPI.

Ángulo astrágalo –M1:

- Se mide desde el eje  del astrágalo respecto eje diafisario de M1.

- Valora el grado de ABD de la mediotarsiana o coherencia articular entre retropié y antepié.

- En un pie plano el eje estará aumentado (menor congruencia de la columna interna). 

Ángulo astrágalo y calcáneo (ángulo divergencia o ángulo de Kite):
- Se mide el eje del  astrágalo respecto al eje del calcáneo.
- Valora el grado de ADD del astrágalo respecto del calcáneo.
- Uno de los principales ángulos que se utiliza para valorar el grado de pronación de  ASA.
- Estaría aumentado en un pie plano infantil

El escafoides en un pie plano infantil varia su edad de aparición (más de 8 años) y tiene varios núcleos de osificación (lo normal es 1) por las fuerzas compresivas entre cuñas y astrágalo

 Análisis de la marcha

- Un niño con pie plano infantil puede andar con los pies hacia dentro o hacia fuera. Lo normal para el pie plano es que ande con los pies hacia fuera. Pero si tiene una anteversión femoral, torsión tibial interna o metatarsus aductus puede andar con las puntas de los pies hacía dentro. 

- Un niño con pie plano se caracteriza por un acortamiento de la cadena muscular posterior y afecta disminuyendo la fase de apoyo de talón y fase de apoyo medio.